湖南省城镇职工基本医疗保险 | ||||||||||||||
异地就诊登记表 | ||||||||||||||
姓名 | 性别 | 年龄 | 人员类别 | 在职 退休 | 相 片 | |||||||||
医保号码 | 身份号码 | |||||||||||||
所在单位 | 单位电话 | |||||||||||||
异地详细地址 | 联系电话 | |||||||||||||
住院时间 | 年 | 月 | 日 | 至 | 年 | 月 | 日 | |||||||
就诊医院意见 | 就诊地医疗保险经办机构意见 | |||||||||||||
医院名称 | 该医院为基本医疗保险定点医院: | |||||||||||||
医院等级 | 一级 / 二级 / 三级 | 是 / 否 | ||||||||||||
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证: | ||||||||||||||
符合 / 不符合 | ||||||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | |||||||||||||
(医院盖章) | (盖 章) | |||||||||||||
单位审核意见 | ||||||||||||||
经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地住院医药费,无“挂床”、“冒名”等违规现象。 | ||||||||||||||
单位医保负责人签名: | 年 月 日 | |||||||||||||
(单位盖章) | ||||||||||||||
注意事项: | ||||||||||||||
1. | 异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊; | |||||||||||||
2. | 异地安置人员医药费报销,必须将此表与医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算; | |||||||||||||
3. | 参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象; | |||||||||||||