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湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表

发布日期:2017-11-30 10:11:12 点击次数:772

湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表

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姓名

 

性别

 

年龄

 

人员类别

在职  退休

相 片

医保号码

 

身份号码

 

所在单位

 

单位电话

 

异地详细地址

 

联系电话

 

住院时间

 

 

 

 

 

 

就诊医院意见

就诊地生育保险经办机构意见

医院名称

 

该医院为生育保险定点医院:

医院等级

一级 / 二级 / 三级

  / 

核实住院病人、医保诊疗手册及身份证:

符合  /  不符合

 

     

 

     

 

(医院盖章)

 

(盖 章)

单位审核意见:

 

    经审查核实本次申报费用均系该参保职工异地生育医药费,无 “冒名”等违规现象

 

 

单位医保负责人签名:

 

       

 

(单位盖章)

    注意事项:

1

异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊;

2

异地安置人员医药费报销,必须将此表与生育证、出生医学证明、生育医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断证明书一并交单位医保专干统一结算;

 

3

参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实,确保无“挂床”、“冒名”等违规现象;